Persoonlijke gegevens

Functie *

Voorletters (s.v.p. in hoofdletters) *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Roepnaam

Geslacht m/v *

mevrouw

heer

Adresgegevens

Adres type *

privé

zakelijk

Instelling

Afdeling

Straat

Huisnummer

Postcode *:

Plaats *

Contactgegevens

Telefoonnummer (ALLEEN CIJFERS) *

e-mailadres *

Ter controle nogmaals uw e-mailadres *

Accreditatie

BIG-nummer / lidmaatschapsnummer EADV, V&VN, NVvPO (nodig voor accreditatie)

Cursus

Machtiging formulier

Voer uw naam EXACT in zoals deze op uw bankrekening (of van bijvoorbeeld, NA TOESTEMMING, van uw werkgever) bekend is:

Naam *

Woonplaats *

Rekeningnummer *

Bedrag

€ 95

Machtiging *

ik machtig Langerhans om dit bedrag eenmalig van mijn rekening af te schrijven.

Schrijf mij ook in voor de Diabetes2.nl nieuwsbrief om op de hoogte te blijven van het onderwijsaanbod.
Als u al ingeschreven bent hoeft u geen actie te ondernemen (vinkje laten staan). Wilt u niet inschrijven haalt u dan het vinkje weg.

LET OP: communicatie verloopt via e-mail een juist en geldig e-mailadres is belangrijk